Опухолевидные образования и собственно опухоли яичников как патология встречаются достаточно часто. В последние 10 лет различными авторами замечен рост частоты опухолей яичников среди всех опухолей мочеполовой системы от 8 до 22%. В общей массе собственно опухолей яичников 75-87% составляют доброкачественные опухоли. Большой процент (почти 71%) среди случаев кистоза яичников составляют ретенционные опухолевидные образования.
Многообразие видов опухолей морфологически обусловлено гистологическим и анатомическим строением яичников. Количество и объем содержащихся в яичниках фолликулов обусловливают их массу и размер, предел нормы колеблется по массе 5 – 8 граммов и по размеру от 30X15X6 до 50X30X15 мм.
Важнейшая функциональная структура яичника - фолликулярный аппарат. Фолликул заключен в теку – содинительнотканную оболочку, которая состоит из текаэкстрена и текаинтерна. Оболочки фолликула – гранулезная и зернистая – формируются из фолликулярного эпителия, которым изнутри выстланы фолликулы. Гранулезная оболочка участвует в созревании яйцеклеток. Во взаимодействии с текой она связана с выработкой гормонов-эстрогенов. Интерстициальная ткань содержит хилюсные клетки, вырабатывающие андрогены яичников. Мозговой слой пронизывает большое количество кровеносных сосудов и нервов. На протяжении всей жизни в яичниках женщины не прекращаются возрастные изменения. С достижением пожилого возраста граафовые пузырьки прекращают образовываться, желтые тела не развиваются, тека-ткань уменьшается, наступают диффузный склероз и фиброз яичников. Такие изменения приводят к уменьшению массы яичников до 2 граммов. По прошествии четырех-пяти лет после времени прекращения менструаций фолликулы исчезают полностью.
Источники образования опухолей яичников
В причинах происхождения той или иной опухоли существуют разногласия. Это происходит оттого, что гистогенез этих новообразований, в том числе доброкачественных, полностью не изучен. Новообразования яичников отличаются большим клинико-морфологическим разнообразием. Сосуды яичников, нервы, неспецифические соединительные ткани, тканевая дистопия, эмбриональные рудиментарные структуры, части мужских элементов яичника, лейдиговские клетки, тека-ткани, гранулезные клетки, эпителий яичников и даже сами яйцеклетки – все могут быть источником опухолей яичников.
Свою роль в возможности возникновения опухоли играет и возраст женщины. Риск развития опухолей выше в возрасте от 31 года до 60 лет, чаще всего при возрасте более 40 лет. Половину всех пациенток составляют женщины в периоде постменопаузы. Зарождение опухоли происходит задолго до того, как она может быть обнаружена. По нескольку месяцев, а то и лет 1/3 больных женщин проходит безуспешное лечение от объемных образований в придатках матки. Преморбидный фон, перенесенные заболевания имеют большое значение из-за нарушений системы яичник-гипофиз-гипоталамус.
Факторами риска возникновения опухолей яичников
Факторами риска опухолей яичников считают: позднее или раннее менархе, позднюю (после 50-ти) менопаузу, нарушения овуляторного цикла. Связывают с рисками возникновения опухоли яичника и сниженную репродуктивную функцию женщин, невынашивание, бесплодие. Преморбидный фон опухолевых процессов может быть обусловлен рядом воспалительных хронических поражений придатков матки.
В последние годы интенсивно изучается роль генетических и эпидемиологических факторов в опухолевой этиологии. Нельзя снимать со счетов также и влияние окружающей среды, питания и привычек.
Современная онкологическая гинекология использует международную классификацию опухолей яичников, основанную на микроскопических характеристиках опухоли с учетом клинического развития болезни.
Эпителиальная опухоль (цистаденома)
-
Цистаденома яичника
Серозные опухоли
Доброкачественные:
1) папиллярная цистаденома и цистаденома;
2) поверхностная папиллома;
3)цистаденофиброма и аденофиброма.
Пограничные (низкая вероятность злокачественности):
1) папиллярная цистаденома и цистаденома;
2) поверхностная папиллома;
3) цистаденофиброма и аденофиброма.
Злокачественные:
1) цистаденокарцинома, аденокарцинома и папиллярная аденокарцинома;
2) поверхностная папиллярная карцинома;
3) злокачественные цистаденофиброма и аденофиброма.
Перекрут цистаденомы яичника
- Опухоли муцинозные
Доброкачественные:
1) цистаденома;
2) цистаденофиброма и аденофиброма.
Пограничные (низкая вероятность злокачественности):
1) цистаденома;
2) цистаденофиброма и аденофиброма.
Злокачественные:
1) цистаденокарцинома и аденокарцинома;
2) злокачественные аденофиброма и цистаденофиброма.
Папиллярная серозная
цистаденома яичника
Доброкачественные:
1) аденома и цистаденома;
2) цистаденофиброма и аденофиброма.
Пограничные (низкая вероятность злокачественности):
1) цистаденома и аденома.
Злокачественные:
1) карцинома;
2) аденокарцинома;
3) аденоакантома;
4) злокачественные цистаденофиброма и аденофиброма;
5) стромальная эндометриоидная саркома.
Доброкачественные:
1) аденофиброма;
Пограничные (низкая вероятность злокачественности)
Злокачественные:
1) карцинома и аденокарцинома.
Киста яичника
- Опухоли Бреннера
Доброкачественные
Пограничные
Злокачественные
- Эпителиальные смешанные опухоли
Доброкачественные
Пограничные
Злокачественные
- Недифференцированные карциномы
- Бесклассификационные эпителиальные опухоли.
Опухоли стромы полового тяжа
- Вид гранулезостромально-клеточных опухолей
Киста яичника
Гранулезоклеточная опухоль
Группа теком-фибром:
1) текома;
2) фиброма;
3) без классификации.
Опухоли из клеток Сертоли и Лейдига
Опухоли из клеток Лейдига, опухоли из хилюсных клеток;
Опухоли из клеток Сертоли и Лейдига;
Опухоли из клеток Сертоли с липидным накоплением (Лессена);
Опухоль из клеток Сертоли.
Зрелая тератома
- Переходной дифференцировки.
- Низкодифференцированные (саркоматоидные).
- Включающие гетерологические элементы.
- Гинандробластома.
- Опухоли стромы без классификации.
Герминогенные опухоли
- Дисгерминома
- Опухоль эпидермального синуса
- Хорионэпителиома
- Эмбриональная карцинома
- Тератомы незрелые
- Тератомы зрелые:
1) солидные;
2) кистозные (киста дермоидная, малигнизированная киста дермоидная)
Неинвазивный муцинозный
рак яичников
- Монодермальные (с высокой специализацией):
1) струма яичника;
2) карциноиды;
3) струма яичника и карциноид;
4) другие.
- Смешанные герминогенные опухоли
Гонадобластома
Неспецифичные для яичников опухоли
Опухоли без классификации
Вторичные опухоли яичников:
Опухолевидные процессы:
Фиброма яичника
- Лютеома беременности
-
Гиперплазии стромы яичника и гипертекоз
-
Массивный отек яичников
-
Кисты желтых тел и единичная киста фолликула
-
Поликистозный яичник (множественные фолликулярные кисты)
-
Множественные желтые тела и/или кисты
-
Эндометриоз
-
Поверхностные кисты эпителия
-
Кисты простые
-
Воспалительные процессы
-
Кисты параовариальные
-
Доброкачественные опухоли эпителия яичников
Самая большая группа доброкачественных новообразований яичника – цистаденомы. Этот термин является синонимом старого термина «кистома». Цистаденомы разделяют на муцинозные и серозные в зависимости от внутреннего содержимого и строения выстилки эпителия. Среди эпителиальных опухолей яичника, составляющих 90% от всех новообразований яичников, 70% - серозные. В свою очередь серозные подразделяются на простые (гладкостенные) и сосочковые (папиллярные).
Фолликулярная
киста яичника
Простая
серозная цистаденома
Папиллярная серозная
цистаденома яичника
Цистаденома простая серозная (цистаденома цилиоэпителиальная гладкостенная, серозные кисты) – истинная доброкачественная опухоль яичников. Она покрыта кубическим низким эпителием, под которым – соединительная строма. Изнутри поверхность покрывает реснитчатый эпителий, напоминающий трубный, способный к пролиферации.
Микроскопическое исследование выявляет сильно дифференцированный трубный эпителий, который может развиваться в растянутых экссудатом образованиях в индифферентный, уплощенно-кубический. На отдельных участках эпителия могут отсутствовать реснички, также эпителий может подвергаться слущиванию и атрофизации. В таких случаях серозные цистаденомы, морфологически гладкостенные, мало отличимы от кисты функциональной. Внешний вид такой цистаденомы напоминает кисту. Такая аденома называется серозной. Макроскопия поверхности опухоли гладкая, новообразование расположено сбоку от матки или в пределах заднего свода. Опухоль чаще однокамерная, односторонняя, яйцевидной формы, консистенция тугоэластическая. Новообразование небольшое по размерам, подвижное, безболезненное. Экссудат опухоли - серозная прозрачная жидкость соломенного цвета. Крайне редки случаи перехода цистаденомы в рак.
– разновидность доброкачественных морфологически серозных цистаденом. Заболевание более редкое, чем гладкостенные серозные цистаденомы. От всех новообразований яичников составляет 7% и 35% всех цистаденом. Это однокамерная или многокамерная опухоль, изнутри на поверхности которой имеются один или несколько плотных сосочков на широком основании, имеющих белесоватый цвет.
Структурно сосочек состоит из многоклеточной фиброзной ткани с небольшим количеством клеток эпителия, зачастую присутствуют признаки гиалиноза. Покровные эпителии сходны с покрытием гладкостенных цистаденом. Грубый сосочек – важный диагностический признак, поскольку такая структура присуща только серозным цистаденомам, и никогда – неопухолевым кистам яичника. Даже внешний осмотр операционного материала при наличии папиллярных грубососочковых разрастаний позволяет исключить наличие злокачественность новообразования. Дегенерирующие стенки сочетаются с появившимися слоистыми петрификатами (псаммозными тельцами).
Серозная папиллярная цистаденома наиболее важна для клинического определения ввиду с высоким злокачественным потенциалом и риском развития рака. В половине случаев наблюдается малигнизация. Серозной папиллярной цистаденоме характерно наличие сосочков с мягкой консистенцией, которые нередко сливаются друг с другом и неравномерно располагаются по стенкам отдельных камер. Возможно формирование крупных узлов сосочков, которые инвертируют опухоли. Вся капсула опухоли может быть заполнена множественными сосочками, которые иногда даже прорастают сквозь капсулу наружу. Вид опухоли напоминает цветную капусту, чем вызывает подозрения на злокачественность образования.
Цистаденомы папиллярные распространяются на большом протяжении, обсеменяют брюшину, при двустороннем расположении опухоли вызывают асцит. Асцит в данном случае связывают также с нарушением резорбтивных способностей брюшины. Двусторонние папиллярные цистаденомы встречаются чаще, такие заболевания протекают более тяжело. Асцит при такой форме возникает вдвое чаще. Клиническое протекание эвертирующей опухоли гораздо тяжелее инвертирующей.
Папиллярная цистаденома страшна своим осложнением – малигнизацией, переходом в рак. Такая опухоль имеет ограниченную подвижность, основывается на короткой ножке или растет внутри связок.
Серозная поверхностная папиллома (папилломатоз) – относится к достаточно редким разновидностям серозных новообразований с поверхностными разрастаниями сосочков в яичнике. Опухоль разрастается из эпителиального покрова, часто бывает двусторонней. Сосочковые разрастания такой папилломы являются истинными и не распространены вне пределов яичников. Вариантом папилломатоза считается опухоль Клейна (гроздевидный папилломатоз), когда яичники напоминают грозди винограда.
Аденофиброма серозная (цистаденофиброма) – относительно редкое заболевание, чаще одностороннее, яйцевидной или округлой формы, до 100 мм в диаметре, с плотной консистенцией. Разрез ткани узла имеет серовато-белый цвет, ткань плотная, строение волокнистое, присутствуют мелкие полости. Возможно разрастание грубых сосочков. Микроскопия показывает, что выстилка эпителия железистых структур одинакова с выстилками иных цилиоэпителиальных образований.
Серозная пограничная опухоль по-другому более показательно называется опухолью серозной потенциально злокачественной. Морфологически эти опухоли представляют собой все вышеозначенные формы опухолей, поскольку развиваются из доброкачественных.
Папиллярная пограничная цистаденома более богата обильными сосочковыми разрастаниями, формирующими обширные поля. При микроскопическом исследовании виден ядерный атипизм, повышенная активность митоза. Основной критерий диагностики – отсутствует инвазия в строму, однако возможно определение глубоких инвагинатов без выраженной пролиферации и атипизма и отсутствующего прорастания базальной пластинки.
Цистаденома муцинозная и псевдомуцинозная – по частоте заболеваний занимают второе место, пропустив вперед лишь цилиоэпителиальные опухоли, составляя третью часть всех доброкачественных новообразований яичников. Термин «муцинозная цистаденома» заменил старое определение «псевдомуцинозная опухоль». Выявляется она в разные периоды жизни, но чаще в периоде постменопазы. Опухоль покрывает низкий кубический эпителий. Фиброзная ткань разной плотности образует строму, подлежащую стенкам муцинозных цистаденом. Эпителий, выстилающий внутреннюю поверхность, высокий, призматический, со светлой цитоплазмой, сходен с эпителиальным покрытием цервикальных желез.
Цистаденомы муцинозные почти все являются многокамерными. Камеры заполнены желеобразным экссудатом, который представляет из себя каплеобразный муцин, в слизи присутствуют гетерогликаны и гликопротеиды. Истинной муцинозной цистаденоме папиллярные структуры не свойственны. Размеры таких новообразований значительны, встречаются и гигантские, достигающие полуметра. Стенки имеют гладкие внутреннюю и наружную поверхности. Они истончены и от сильного растяжения могут просвечивать. Слизистый или желеобразный экссудат имеет желтоватый, редко – бурый цвет, геморрагического типа.
Рак яичника
Аденофибромы и цистаденофибромы муцинозные – самые редкие из разновидностей муцинозной опухоли. По структуре они сходны с аденофибромами яичников, отличие только в наличии муцинозного эпителия.
Муцинозная пограничная цистаденома потенциально является злокачественной. Такие опухоли имеют форму кисты и мало отличаются от обычных цистаденом по внешнему виду. Цистаденомы муцинозные пограничные из себя представляют крупные многокамерные образования, внутренняя поверхность гладкая, имеется очагово-утолщенная капсула. Эпителий пограничных цистаденом полиморфичный и гиперхроматозный, также отмечается повышенная активность ядерного митоза. Пограничная цистаденома в отличие от муцинозного рака не сопровождается инвазией эпителия опухоли.
Псевдомиксомы яичников и брюшины - весьма редкая муцинозная опухоль, которая происходит из муцинозных цистаденом, из цистаденокарцином, и из дивертикула червеобразного отростка. Псевдомиксома развивается из-за разрыва стенок муцинозной опухоли или из-за прорастания и пропитывания толщи стенок камеры опухоли без явного разрыва. Чаще всего болезнь выявляется у женщин после 50. Характерно выраженных симптомов нет, до хирургического вмешательства болезнь почти не диагностируется. Псевдомиксомы по сути не являются злокачественными или доброкачественными сами по себе, поскольку они всегда вторичны (генезис имплантационный или инфильтративный).
Опухоль Бреннера (мукоидная фиброэпителиома, фиброэпителиома) названа в честь впервые описавшего его в 1907г. Франца Бреннера. Это фиброэпителиальная опухоль, которая состоит из стромы яичников. Последние исследования доказывают, что опухоль происходит из целомического покровного эпителия яичников и хилюса. Такой вид опухоли составляет лишь 2% от всех новообразований яичников. Встречается у всех возрастных групп, даже в раннем детском возрасте. Опухоль обнаруживается в виде большого плотного узла, цвет разреза серовато-белый, мелкокистозный.
При микроскопическом исследовании опухоли Бреннера обнаруживаются эпителиальные гнезда, окруженные тяжами клеток веретенообразной формы. Атипизма клеток и митозов нет. Опухоль Бреннера часто сочетается с другими видами опухолей яичников. Компоненты эпителия нередко подвержены метапластическим изменениям. Опухоль Бреннера может иметь пролиферативные формы. Размеры новообразований колеблются от микроскопических до полуметра в диаметре. Опухоль одиночная, чаще с левой стороны, овальная или округлая, с гладкой поверхностью, обычно без капсулы. Часто внешний вид и консистенция такой опухоли похожи на фиброму яичников. Чаще всего опухоль доброкачественная, и ее наличие обнаруживается только на операции.
Пролиферативные формы при опухоли Бреннера возможны, они могут являться переходной стадией к малигнизации. Опухоль пролиферирующая Бреннера (опухоль пограничная Бреннера). Исключительно редкое заболевание с кистозным строением, имеющие папилломатозные структуры. Разрез кистозной части опухоли содержит множество камер, содержимое жидкое или слизистое. Внутренняя поверхность новообразования или гладкая, или с рыхлыми сосочковыми разрастаниями на эпителии.
Эпителиальные смешанные новообразования могут быть злокачественными, пограничными или доброкачественными. Из всех опухолей эпителия яичника они составляют 10%. Чаще всего это двухкомпонентные формы, трехкомпонентные определяются значительно реже. Смешанные опухоли, как правило, сочетают муцинозные и серозные структуры эпителия. При макроскопическом исследовании наблюдаются преобладающие опухолевые компоненты. Смешанные новообразования являются многокамерными образованиями, имеющими различное содержимое. Оно может быть муцинозным, серозным, реже встречаются участки с солидным строением, которые напоминают сосочковые разрастания или фиброму.
