Гинекология :: Киста яичника лейкоциты

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕТЕНЦИОННЫХ КИСТ ЯИЧНИКОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ ДИНАМИЧЕСКОЙ ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИИ

С.И. КУЛИНИЧ, И.Н. НИКОЛАЕВА, А..Н. КУДАЕВ ИРКУТСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ, ИРКУТСКИЙ ГОРОДСКОЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР, Г. ИРКУТСК, РОССИЯ

Среди образований яичников выделяют ретенционные кисты (классификация ВОЗ, 1977), составляющие в среднем 17% всех овариалъных образований [1]. Из них наиболее часто встречаются фолликулярные кисты (ФК) и кисты желтого тела (КЖТ) яичников. Актуальность проблемы заключается в том, что лечение ретенционных образований яичников нередко начинается с оперативного вмешательства в неоправданно большом объеме.

До 25-30% всех оперативных вмешательств в гинекологических стационарах вы­полняются по поводу данной патологии [2]. К тому же операции могут быть причиной повторного образования кист. Консерватив­ная тактика лечения ретенционных кист яичников (РКЯ) с приме­нением гормоносупрессивной терапии комбинированными ораль­ными контрацептивами (КОК) в настоящее время малоэффектив­на. Более того, некоторые исследователи указывают на отсутствие связи между применением гормональных препаратов и исчезнове­нием кисты и рекомендуют в неосложненных случаях проводить динамическое наблюдение за естественным регрессом кист, т. к. большинство ретенционных кист исчезает в течение 1-2 месяцев (Worthen N. J.. Gunning J., Miller J., 1990). При любом виде лечения кист яичников имеется угроза возникновения их рецидива. Так. по данным A.M. Дрампян (1996). рецидивы опухолеподобных про­цессов яичников встречались в 46.6% случаев.

Таким образом, по данным литературы, имеются неоднознач­ные и противоречивые мнения по лечению ретенционных кист яичников. Поэтому интерес к методам лечения этой часто встре­чающейся патологии (17%) не ослабевает и имеет практическое значение для гинекологов. Отсюда наш интерес к проведению дан­ного исследования.

Цель исследования: оценить эффективность комплексного ле­чения ретенционных кист яичников с применением метода дина­мической электронейростимуляции (ДЭНС).

Материалы и методы исследования. Для достижения постав­ленной цели нами были обследованы 104 пациентки с ретенцион-ными кистами яичников и 30 здоровых женщин. Все исследуемые были разделены на 3 группы: первую - основную группу (ОГ) со­ставили 72 пациентки, обследованные и пролеченные по предло­женной нами схеме (антибактериальное, противовирусное, имму-номодулирующее лечение с учетом выявленных урогенитальных инфекций и их чувствительности к антибиотикам, ДЭНС); вторую - группу сравнения (ГС) - составили 32 пациентки, получившие монотерапию комбинированными оральными контрацептивами (КОК). Схема обследования и лечения больных с РКЯ представ­лена на рис. 1. Третью - контрольную группу (КГ) составили 30 здоровых женщин репродуктивного возраста, не принимавших оральные контрацептивы и другие гормональные препараты.

Средний возраст больных в ОГ составил 26,4±0,7 лет. в ГС -23,1 ±0,8 лет, в КГ - 25,7±1,04 лет.

Наряду с общеклиническими нами использовались следующие методы обследования для верификации диагноза:

- ПЦР-диагностика отделяемого из цервикального канала, аспира­та кист яичников с применением тест-систем «Ампли-Сенс-100-F» (Москва) в лаборатории Иркутского городского центра медицинской диагностики (ИГЦМД), а также бактериоскопический и бактериоло­гический методы;

- иммунологическое исследование, проведенное в центральной научно-исследовательской лаборатории Иркутского государствен­ного института усовершенствования врачей (ИГИУВ), включало определение концентрации иммуноглобулинов (Ig) класса А, М, G; провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6); циркулирующих им­мунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови. Иммуноглобулины определяли методом ИФА, используя коммерческие тест-системы ЗАО «Вектор-бест» (Новосибирск), интерлейкины (ИЛ) - тест-системами ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург), ЦИК - методом преципитации с 3,5% раствором полиэтиленгликоля, функциональную активность лейкоцитов (ФАЛ) - методом люми-нолзависимой хемилюминесценции (ХЛ);

- определение метаболита мелатонина - 6-сульфатоксимелато-нина (6-СОМТ) гельхроматографическим методом в лаборатории биохимических исследований ЧГМА. Мочу собирали в емкость у пациенток, включая ГК, в течение ночи в интервале между 23 и 7 часами. После замера общего объема выделенной за ночь мочи отбирали 10 мл в пробирки, замораживали их и хранили до лио-филизации при температуре минус 20°С. Замороженные образцы транспортировали в лабораторию в термоконтейнере;

- транс абдоминальное и трансвагинальное эхосканирование ор­ганов малого таза на аппарате «Apogee-800» (ALT-США), с кон-вексными абдоминальным трансдъюссером (2-6 МГц) и эндотран-сдъюссером (4-9 МГц) и на «Aloka-1700» с абдоминальным (3,5 МГц) и вагинальным (5 МГц) датчиками;

- оперативная лапароскопия с использованием оборудования и инструментов фирмы «Karl Storz» (Германия), с последующей гис­тологической верификацией полученного материала;

- морфологическое исследование кист яичников и эндометрия на базе отдела патоморфологии Иркутского диагностического центра.

В подборе пациенток для консервативного ведения руководс­твовались прежде всего данными эхографии: наличием тонкостен­ного однокамерного образования небольших размеров от 4,0 до 8,0 см в диаметре при отсутствии плотных структур, перегородок и дополнительных полостей. Обязательным являлось отсутствие повышения опухолеассоциированного маркера СА-125 в сыворот­ке крови у больных. Показаниями для оперативного лечения РКЯ являлись признаки нарушения кровообращения кистозного обра­зования, внутрибрюшное кровотечение вследствие разрыва кисты, персистенция овариального образования свыше 4 месяцев.

Всем больным ОГ (п=72) было проведено комплексное лече­ние. При консервативном лечении (п=47) на I этапе пациенткам до получения результатов обследования на ИППП назначались ин­гибиторы синтеза простагландинов (вольтарен 50 мг ректально). До начала лечения выявленных ИППП с женщинами проводилась беседа, в процессе которой объяснялись условия терапии: половой покой в период лечения, одновременное лечение полового парт­нера, рекомендовалось ограничение в приеме спиртного, острого, жирного, соленого. На II этапе, в соответствии с полученными ре­зультатами посевов бактериальных инфекций (хламидиоза, уреа-плазмоза, микоплазмоза), больные получали вильпрафен (джоза-мицин) 500 мг х 3 раза в день в течение 10-12 дней; тилорон 125 мг 20 дней или циклоферон 12,5% — 2,0 в/м через день №10; три-хомониаза - препаратами метронидазолового ряда по схеме. Боль­ные с выявленными вирусными инфекциями (ЦМВ, ВПГ, ВПЧ) получали панавир 0,004% — 5 мл в/в три инъекции с интервалом 2 дня; виферон-3 в свечах 1 раз в сутки № 10 или тилорон по схеме 125 мг 20 дней. На время антибактериальной терапии назначались гепатопротекторы (хофитол, эссенциале), фунгицидные препараты (гинофорт, дифлюкан). Витаминотерапия (А, Е, С) проводилась в течение месяца; курс ДЭНС (регистрационное удостоверение №ФС-2005/004 от 4 марта 2005 Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития).

Сеансы ДЭНС проводились ежедневно по 30 мин в течение 10 дней, вне менструации двухдиапазонным электронейроадаптив-ным стимулятором ДЭНАС (регистрационное удостоверение МЗ РФ № 29/23020701/2051-01 от 06 декабря 2001 г., ЕС-Сертификат соответствия медицинских изделий №RP031222-IV от 02.05.2003 г.). Обрабатывали гинекологические зоны: низ живота, поясничную область, внутреннюю поверхность бедер, наружную поверхность голеней; кисти, стопы, проекцию печени, а также общерегулятор-ные точки (3). На Ш этапе для регуляции гонадотропной функции гипофиза и в качестве профилактики рецидивов РКЯ пациентки получали мелатонин (мелаксен) 3 мг на ночь в течение 3 месяцев. В ОГ (п=25) в послеоперационном периоде также проводилось комплексное лечение по вышеуказанной схеме.

В группе сравнения ГС (п=32) больные получали рассасываю­щую терапию, гормонотерапию - КОК (регулон, новинет) в течение 3 месяцев. Оперированные женщины (п=16) с профилактической целью - антибактериальную терапию в течение 3 дней, затем так­ же реабилитационную терапию - КОК (регулоном, новинетом).

Статистическая обработка результатов исследования проводи­лась с использованием пакетов прикладных программ «Microsoft Excel 2003» и «STATISTICA 6,0» for Windows. Определялись сред­нее арифметическое и ошибка среднего арифметического. Уровень статистической значимости различий сравниваемых показателей устанавливали с использованием t-критерия Стьюдента в случаях, когда распределение подчинялось нормальному закону; непара­метрического U- критерия Манна-Уитни для независимых групп и Т-критерия Уилкоксона для попарно связанных выборок.

Результаты исследования и их обсуждение. Изучение премор-бидного фона у пациенток с РКЯ продемонстрировало высокую частоту соматической и гинекологической патологии по сравнению с контролем. Наиболее частой сопутствующей гинекологической патологией у больных с РКЯ являлись воспалительные заболева­ния придатков матки у 56 (53.84%) пациенток по сравнению с КГ -у 4(13,33%), заболевания шейки матки-у 41 (39,42%) по сравне­нию с КГ - у 8 (26,66%). При анализе оперативных вмешательств в анамнезе у больных с РКЯ обращали.на себя внимание высокая частота операций на яичниках 22 (21,1 %) женщин, аппендэктомий 14(13,4%).

При проведении микробиологического мониторинга у боль­ных ОГ (п=72) микроорганизмы встречались в ассоциациях у 47 (65,26%), моноинфекция в цервикальном канале была выявлена у 23 (31,94%) обследуемых. Отрицательный результат был получен у 2 (2,8%) женщин.

Наиболее распространенной ассоциацией микроорганизмов в эпителии цервикального канала были гарднереллы + грибы рода кандида у 12 (16,6%) пациенток, далее по частоте выявляемое™ следовали трихомонады + гарднереллы - у 7 (9,7%), гарднереллы + кишечная палочка - у 6 (8,3%), уреаплазмы + ЦМВ + гарднерел­лы - у 4 (5,5%), трихомонады + гемолитический стафилококк - у 4 (5,5%), хламидии + микоплазмы + гемолитический стафилококк - у 3 (4,2%), хламидии + грибы рода кандида + кишечная палочка -у 3 (4,2%), трихомонады + грибы рода кандида + эпидермальный стафилококк - у 3 (4,2%), ВПГ + грибы рода кандида - у 2 (2,8%), уреаплазмы + микоплазмы + гарднереллы - у 2 (2,8%), ВПЧ + инфекций преобладал хламидиоз - у 6 (8,3%) пациенток, далее по частоте встречаемости - трихомониаз у 5 (6.9%). кандидоз - у 5 (6,9%). грибы рода кандида - у 4 (5,5%), ВПГ - у 2 (2.8%). ВПЧ- у 2 (2,8%) женщин. В КГ у 2 (6.6%) выявлены гарднереллы, у 1(3,3%) - уреаплазмы, у 1 (3,3%) - грибы рода кандида. у 1 (3,3%) -ЦМВ, отрицательный микробиологический мониторинг был у 25 (83,3%) женщин.

Забор материала для исследования микробной флоры содержи­мого кист яичников и дугласова пространства проводился во время лапароскопии у пациенток основной группы (п=25). Были выявле­ны: хламидии у 6 (24%) больных, уреаплазмы - у 5 (20%), микоп-лазмы -у 4 (16%), трихомонады - у 3 (12%), ЦМВ - у I (4%). Е. coli -у 2 (8%), ВПГ-у 1 (4%) (рис. 2). Отрицательные результаты микробиологического обследования были у 3 (12%) пациенток. Таким образом, инфицированность половых путей больных ОГ со­ставила 97,2%, брюшной полости и непосредственно содержимого РКЯ - 88% из числа оперированных по сравнению с контролем- 16,6%, что дает основание считать генез РКЯ воспалительным.Уровни экскреции МТ с мочой определяли у 43 больных основ­ной группы, и они были достоверно низкими 15,5±4.2 мкг/сут по сравнению с контролем 29,5±2.4 мкг/сут (р<0,01). что, вероятно,было следствием воспалительного процесса эпителия фолликулас формированием кист.

Анализ показателей гуморального иммунитета у пациенток основной группы и группы сравнения показал их однородность по многим параметрам и их различия с контрольной группой по уровням Ig класса А, М, G. В ОГ и ГС были выявлены изменения в плане достоверного повышения (р<0,05) уровней Tg А и Ig M и снижения Ig G по сравнению с КГ. Уровни ЦИК у женщин с РКЯ были незначительно выше, чем в КГ (табл. 2).

Уровни IL-6 в ОГ и ГС были достоверно выше по сравнению с КГ (р<0,05). По уровням IL-1 больные ОГ, ГС и КГ не имели значимых различий (р>0,05). В иммунологическом мониторинге у больных с РКЯ мы использовали анализ хемилюминесценцип лейкоцитов крови. ХЛ позволила исследовать характер изменений ФАЛ. Так, спонтанная ХЛ у больных с РКЯ была достоверно выше по сравнению с КГ (р<0.05); индуцированная ХЛ у больных с РКЯ стимуляции лейкоцитов у больных РКЯ также был достоверно выше (р<0,05), чем в КГ (табл. 3). Исследования ФАЛ, несомнен­

Информативность ультразвуковых картин РКЯ сравнивали с результатами гистологического исследования материала, полу­ченного в ходе лапароскопии. Лапароскопия была выполнена 41 пациентке обеих групп: основной (п=25) и сравнения (п=16). Показаниями к операции были разрывы кист: у 5 (4,8%) - с фол­ликулярной, у 24 (23,1%) - с кистами желтого тела яичника; у 6 (5,8%) - кровоизлияния в КЖТ яичника: у 5 (4,8%) - перекрут КЖТ; у 1 (2,43%) - персистенция ФК яичника свыше 4 месяцев. Вылущивание кист произведено 36 (87,8%) женщинам, резекция яичника-4 (9,7%), аднексэктомия - 1 (2,43%). Спаечный процесс в малом тазу был обнаружен у 32 (78,04%) женщин. Причинами его возникновения являлись перенесенные ранее оперативные вмешательства у 12 (29,2%) больных, воспалительные заболе­вания придатков матки - у 16 (39,2%), наружный генитальный эндометриоз - у 4 (9,7%). Характер спаечного процесса оцени­вался нами согласно классификации Американского общества фертильности (АОФ. 1988). Спаечный процесс 1-TI степени был выявлен у 21 (51,2%); Ш-IV степени - у 11 (26.8%) пациенток. В ОГ из 25 больных у 22 (88%) был положительный микробиоло­гический мониторинг содержимого кист и дугласова пространс­тва. Пациентки в группе сравнения не обследовались на ИППП, но морфологические признаки воспаления были выявлены у 15 (93,7%) больных.

Исследование гистоструктуры РКЯ после выполненных опе­раций у 41 пациентки позволило диагностировать кисты желтого тела у 35 (85,4%) больных, фолликулярные - у 6 (14,6%). Стен­ки ФК были представлены очагово-фиброзированной стромой яичника, уплощенным фолликулярным эпителием, стенки КЖТ - фиброзным слоем и слоем гранулезолютеиновых клеток. Вне зависимости от гистотипа кист яичников были выявлены харак­терные особенности: фиброз стенки кисты у 27 (65,8%); фиброз стромы яичника — у 4 (9,7%) при резекции кисты с тканью яич­трофильная инфильтрация - у 4 (9,7%) (рис. 3), лимфоцитарная инфильтрация - у 23 (51,7%) (рис. 4); плазмоцитоз - у 4 (9,7%) (рис. 5); макрофагоцитоз-у 5 (12,2%); эозинофилия -у 2 (4,8%) больных, т.е. типичные изменения, характерные для воспаления.

Все полученные результаты исследований достоверно (р<0,05) свидетельствовали об инфекционном происхождении ретенци-онных образований в яичниках и позволили нам сделать вывод о том, что РКЯ - результат хронического воспалительного процесса в яичниках, а не следствие нарушений гормонального гомеостаза. Имеющиеся сдвиги гормонального гомеостаза у некоторых боль­ных считаем спровоцированными хроническим инфекционным процессом. По сути дела, все ретенционные кисты протекали так же. как хронический сальпингит с формированием гидросальпин-кса. Поэтому мы разработали и внедрили в лечение РКЯ этиотроп-ную, иммуномодулирующую ДЭНС-терапию.

Клиническую эффективность комплексного и стандартного ле­чений мы оценивали по: 1) элиминации микроорганизмов; 2) по­ложительной динамике иммунологических показателей сыворот­ки крови; 3) динамике нормализации экскреции метаболита МТ 6-СОМТ в моче; 4) состоянию менструально-овариального цикла по тестам функциональной диагностики; 5) наличию или отсутствию рецидивов заболевания (при ультразвуковом мониторинге).

Полная элиминация инфекций в среднем наблюдалась через 3,66±0,44 месяца после начала этиотропного лечения. Контроль­ное исследование иммунного статуса пациенткам с РКЯ проводи­лось через 1 и 3 месяца после окончания лечения. После проведен­ного комплексного лечения показатели иммунограммы в основной группе характеризовались более быстрой положительной динами­кой, чем в группе сравнения. Нами получена достоверная разница в показателях гуморального иммунитета (р<0,05) у пациенток ОГ и ГС. Уровни IgA, TgM в основной группе уже через 1 месяц до­стоверно снизились, тогда как в группе сравнения эти показатели достоверно снизились через 3 месяца после лечения (рис. 6. 7).

Уровни IgG в ОГ достоверно повысились (р<0,05) и достигли уровней КГ через 1 месяц, в ГС — не нормализовались. Уровни ИЛ-6 у больных ОГ достоверно снизились до уровня КГ, в ГС положительной динамики по данному показателю не наблюда­лось.

Получены также достоверные различия (р<0,05) в показате­лях неспецифической резистентности у больных ОГ и ГС. ФАЛ в результате комплексного лечения у больных ОГ достоверно снизилась (р<0,05), в ГС по аналогичным показателям досто­верных различий не было (р>0,05) (рис. 8, 9).

Таким образом, исследования, проведенные с использованием ХЛ, регистрировали высокую ФАЛ до лечения, что свидетельс­твовало о наличии воспалительного процесса у больных с РКЯ в обеих группах. Достоверное снижение активности лейкоцитов, ИЛ-6, восстановление уровней IgA, IgM, TgGв ОГ группе свиде­тельствовало об эффективности комплексного лечения по срав­нению со стандартным в ГС.

При контрольном исследовании через 3 месяца наблюдалось до­стоверное повышение экскреции с мочой МТ - 28,7±3.6 мкг/сут у больных с РКЯ. Обнаружение сниженной функциональной активнос­ти эпифиза при РКЯ, а также клинические данные о положительной динамике уровня экскреции МТ с мочой дают основание считать це­лесообразной возможность применения препарата МТ (мелаксена) у больных с РКЯ.

Состояние менструально-овариального цикла у пациенток ОГ и ГС, по данным базальной температуры в течение 3 месяцев и ультра­звукового мониторинга, достоверно отличалось (р<0,05). Двухфазный нормопонирующий менструапьно-овариальный цикл в ОГ был у 59 (81,94%) женщин, в ГС -у 8 (25%), двухфазный менструально-овари-альный цикл с НЛФ в ОГ был у 6 (8,33%), в ГС - у 17 (51,12%). В ГС ановуляторный цикл был у 5 (15,62%) женщин, в ОГ-у 1 (1,38%).

Таким образом, результаты клинической эффективности комплек­сного лечения были достоверно выше, т.к. получены убедительные данные о восстановлении двухфазного менструально-овариального цикла у большего числа больных в ОГ, чем в ГС.

Рецидивы кист яичников в ОГ были у 2 женщин, что составило 2,77%, ремиссия - 5±1,4 мес. У одной пациентки рецидив выявлен была персистенция хронической инфекции: в первом случае - хлами-дийной. во втором -трихомонадной. В ГС рецидивы были у 6 (18,7%) пациенток, ремиссия - 6,16±2,31 месяцев.

Выводы. Таким образом, комплексное лечение больных с РКЯ в виде антибактериальной, противовирусной и иммуномодулиру-ющей терапии с полной элиминацией возбудителей, применения мелатонина и динамической электронейростимуляции, позволяет снизить рецидивы заболевания с 18.7% до 2,7%. Эффективность лечения в основной группе составила 93,06% и достоверно была выше (р<0,01), чем в группе сравнения (59,39%).

Литература

1. Кулаков В.И. Адамян Л.В. Эндоскопия в гинекологии: Руко­водство для врачей. М: Медицина, 2000.

2. Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников. М.: Медицина, 2000.

3. Кудрявцева Л. В. И соавт. Бактериальный вагиноз. Пособие для врачей. М., 2001.

4. Серов В.Н., Тихомиров А.Л. Современные принципы терапии воспалительных заболеваний женских половых органов. Методи­ческое пособие. М., 2002.